Forskning – Introduktion til ufrivillig barnløshed og fertilitetsbehandling

Formålet med følgende tekster er at give en evidensbaseret men letforståelig introduktion til ufrivillig barnløshed og fertilitetsbehandling, samt de psykologiske og sociale konsekvenser, der kan være i den forbindelse.

Teksterne er tiltænkt:

• Patienter, der ønsker fyldestgørende information, nyttige og brugbare links og henvisninger, hvis man vil læse mere om de enkelte dele.
• Sundhedsfaglige, der ikke arbejder med fertilitetsbehandling, men som med øget indsigt i både fysiske og psykiske aspekter af fertilitetsbehandling kunne hjælpe med at give fertilitetspatienter, de skulle møde, et bedre forløb.
• Eksperter på området, der kan kommentere de enkelte tekster og tilføje flere nyttige informationer eller henvisninger, så teksternes aktualitet og faglighed sikres.

Oversigt

• Fakta – Hvad er ufrivillig barnløshed 
• Psykosociale følger ved ufrivillig barnløshed
• Psykosociale følger efter fertilitetsbehandling
• Psykosociale tiltag i forbindelse med barnløshed og deres effekt

Fakta – Hvad er ufrivillig barnløshed

Definition: Ufrivillig barnløshed eller infertilitet defineres af WHO, som manglende evne til at opnå og gennemføre en graviditet efter mindst et års forsøg hos et heteroseksuelt par. Hos enlige kvinder eller kvinder i et homoseksuelt parforhold gælder ikke samme definition, men denne gruppe har i Danmark også mulighed for offentlig fertilitetsbehandling ved graviditetsønske.

Udbredelse:

• 10-15% af par i den reproduktive alder er på globalt plan ufrivilligt barnløse på et givent tidspunkt.
• Op til hvert fjerde par i den industrialiserede verden vil opleve ufrivillig barnløshed i løbet af deres liv.
• Cirka halvdelen af dem, der oplever ufrivillig barnløshed, søger hjælp.
• I Danmark er ufrivillig barnløshed den hyppigste folkesygdom blandt kvinder og par i aldersgruppen 25-44 år og overgår dermed hyppigheden af andre kroniske sygdomme som diabets, kræft, psykiske sygdomme og hjertekarsygdomme.
• Ud af fødselsårgangen i Danmark i 2018 kom næsten 10% af børnene til verden efter fertilitetsbehandlingen, og antallet af fertilitetsbehandlinger i Danmark har siden dets introduktion været støt stigende. 

Læs mere om udbredelsen af ufrivillig barnløshed

Læs mere om antal danske fertilitetsbehandlinger gennem årene.

Årsager og risikofaktorer til ufrivillig barnløshed:  

• Ufrivillig barnløshed kan skyldes fysiologiske problemstillinger både hos manden og kvinden. I omkring 25% af tilfældene vil der ikke kunne findes en forklaring. 
• En lang række livsstilsfaktorer som alder, seksuelt overførte sygdomme, overvægt/undervægt, kostens sammensætning, rygning -og alkoholindtag og fysisk aktivitet kan være risikofaktorer ift. nedsat frugtbarhed. 
• Normen for familiedannelse har ændret sig, så vi i dag får børn senere. Gennemsnitsalderen for en førstegangsfødende kvinde i Danmark er knap 30 år. Rent biologisk er det sent at starte med at få børn, når man er i 30’erne. Derfor er det især relevant at være bevidst om, at høj alder hos kvinder er en risikofaktor for nedsat frugtbarhed og dårligere respons på fetilitetsbehandling.   

Læs mere om årsager til nedsat frugtbarhed og risikofaktorer

Se mere statistik om alder hos førstegangsforældre i Danmark 

Fertilitetsbehandling i Danmark:

• Cirka halvdelen af fertilitetsbehandlinger i Danmark finder sted i privat regi.
• For at få adgang til offentlig fertilitetsbehandling i Danmark må en enlig kvinde ikke have børn i forvejen, og et par må ikke have fælles børn. Hvis man har et barn og nedfrosne æg fra tidligere behandling, kan der dog ses bort fra denne restriktion.
• Fertilitetsbehandlingen skal være sat i gang inden kvindens 41. år, og man skal være henvist fra egen læge, inden man fylder 40 år – i privat regi kan kvinder dog behandles til og med det 45. år.
• Hvis der er tvivl om forældreegnethed, kan behandlingen pauseres, og parret eller den enkelte skal vurderes via Statsforvaltningen.  
• Ventetiden før undersøgelse og behandling i offentlig sammenhæng kan variere fra måneder til helt op til et år, alt efter hvor i Danmark man befinder sig. 

Læs mere om officiel lovgivning og regler for offentlig fertilitetsbehandling.

Læs mere om aktuelle ventetider på offentlig fertilitetsbehandling.

Typer af behandling og succesrater:

• Et dansk registerstudie fra 2017, som omfattede knap 20.000 kvinder, påviste, at 71% af kvinderne havde født et barn fem år efter påbegyndt fertilitetsbehandling. Både fødsler efter fertilitetsbehandling og spontane fødsler uden behandling indgik i studiet. Undersøgelsen viste stor aldersmæssig variation med lavere chance for fødsel efter de fem år, når kvinden var over 40 år. 
• Der findes forskellige behandlinger, som vælges alt efter, hvad den ufrivillige barnløshed skyldes. 
  • IUI/intrauterin insemination. Insemination med partner -eller donor-sæd.
  • ART/assisteret reproduktion. Fællesbetegnelse for IVF-behandling (reagensglasbehandling) med eller uden befrugtning med mikroinsemination (ICSI), hvor sædcellerne enten er ejakuleret eller operativt udtaget af testiklerne (TESA/PESA), FER (opsætning af optøede embryoner) og ocytdonation (IVF behandling med donerede æg).
• 25% IVF/ICSI behandlinger hos kvinder under 35 år resulterer i klinisk graviditet.
• 10% IVF/ICSI behandlinger hos kvinder over 40 år resulterer i klinisk graviditet. 
• 12-13% af inseminationer hos kvinder under 40 år resulterer i klinisk graviditet. 
• 6-7% af inseminationer hos kvinder over 40 år resulterer i klinisk graviditet. 

Læs mere om de enkelte behandlingstyper

Læs mere om antal danske fertilitetsbehandlinger og sandsynlighed for succes

Kilder:

• Malchau SS, Henningensen AA, Loft A, Rasmussen S, Forman J, Nyboe Andersen A, Pinborg A.  The long-term prognosis of live birth in couples initiating fertility treatments. Hum Reprod 2013; 32: 1439-1449. 

Psykosociale følger ved ufrivillig barnløshed

Før behandling af barnløshed:

Kun omkring 5% af danskerne ønsker ikke at få børn, og de fleste ønsker at få 2-3 børn. Derfor medfører et uopfyldt ønske om familiedannelse fortvivlelse og frustration. Det kan føles, som om alle andre kan og får familie, mens man selv er låst fast i mangel på udvikling i sit liv. Selvom det moderne menneske er komplekst, og værdi dannes ud fra mange forskellige aspekter af livet som karriere, venner, interesser osv., er ønsket om at få en familie grundlæggende og altafgørende for de flestes identitet og følelse af mening med livet. Derfor kan et uopfyldt ønske om at blive forælder og samtidig stræben efter samme, medføre en eksistentiel krise. Det er forskelligt, hvordan vi reagerer, når vi gennemgår en krise i vores liv, og nogle bliver ramt hårdere end andre og er dermed allerede inden fertilitetsbehandlingen en sårbar gruppe. På trods af dette, er der dog ikke vist øget niveau af depression blandt dem, der starter i fertilitetsbehandling sammenlignet med den generelle befolkning. Forskning om niveauet af angst blandt de ufrivilligt barnløse inden behandling er inkonsistent og viser både lignende og højere niveauer end blandt den generelle befolkning.

Kilder:

• Greil AL, Schmidt L, Peterson B. Understanding and treating the psychosocial consequences of infertility. In Wenzel A, red. The Oxford handbook of perinatal psychology. Oxford University Press, 2014.
• Verhaak CM, Smeenk JMJ, Evers AWM, Kremer JAM, Kraainmat FW, Braat DDM. Women’s emotional adjustment to IVF: A systematic review of 25 years of research. Hum Reprod Update 2007; 13: 27-36.

Fertilitetsbehandling – et lang og sejt træk uden garanteret succes

Fertilitetsbehandling er en multidimensional og potentielt kronisk stressor. Man ved som patient ikke, hvor mange runder behandling, man skal igennem, og der er ingen garanti for succes. De mange undersøgelser, behandlingsforsøg og kontakter med fertilitetsklinikken, der kan være nødvendige, kan opleves som drænende og til tider ubehagelige. Ofte vil der også være behov for kontinuerlige hormonindsprøjtninger, der giver fysisk ubehag og også påvirker mange kvinders humør. Man skal samtidig være dedikeret og disciplineret til behandlingen, og derfor kan barnløsheden komme til at fylde uoverskueligt meget. Normalt samvær og socialt liv og arbejdsliv kan blive tilsidesat og underprioriteret, og parforhold kan belastes.

Generelt viser forskningen, at mænd og i højere grad kvinder oplever symptomer på angst, depression og stress og nedsat livskvalitet under fertilitetsbehandling. De negative emotioner opstår og kan persistere ved langvarig og ikke-succesfuld behandling. Det er vigtigt at skelne mellem selv-rapporterede og interview-baserede symptomer på en psykisk lidelse og en reel, klinisk diagnose med en psykisk lidelse. Således er incidensen af alvorlig depression, hvor diagnosen er stillet ved indlæggelse eller ambulant besøg på en psykiatrisk afdeling, blandt kvinder i Danmark, der har været i behandling med assisteret reproduktion, faktisk lavere end hos den generelle befolkning. Og risikoen for at få en depression, hvor diagnosen er stillet ved indlæggelse eller ambulant besøg på en psykiatrisk afdeling, er ikke større, hvis man har været igennem flere cyklusser af behandling sammenlignet med kun en.  Størstedelen af depressive diagnoser stilles dog ikke i sådan en ramme, og derfor må denne viden ikke undervurdere betydningen af oplevelsen af depressive og angst symptomer hos især kvinder i fertilitetsbehandling, som måske kan lede til en mild eller moderat depression.

Den psykologiske belastning ved behandlingen er endvidere en af de hyppigste årsager til drop out. Det er i mange studier undersøgt, hvorvidt negative emotioner kan påvirke graviditetschancen. Studierne er ikke entydige, og derfor er sammenhængen hverken be -eller afkræftet.

De fleste studier, der omhandler psykosociale konsekvenser af fertilitetsbehandling, belyser kvindens perspektiv, og derfor kan mændenes umiddelbart mindre negative oplevelse af fertilitetsbehandling være undervurderet. Nyere forskning beskæftiger sig i højere grad med mændenes perspektiv, og især ved en mandlig faktor infertilitet tyder studier på, at mændene kan opleve lige så alvorlige og negative psykosociale konsekvenser af fertilitetsbehandling som kvinder.

• Et stort systematisk review fra 2007 viste, at hos kvinder fører en eller flere ikke succesfulde behandlinger med IVF til øget depressive og hos nogle angste symptomer, som ikke svinder lige efter behandlingen. Succesfuld behandling lindrer eller dæmper de negative emotioner.

• Et svensk, prospektivt studie fra 2008 viste, at under IVF behandling kunne 25% af kvinderne og 10% af mændene beskrives som havende en affektiv lidelse, hyppigst depression, mens 15% af kvinderne og 5% af mændene kunne beskrives som havende en angst lidelse.

• Et prospektivt studie fra 1995 viste, at de negative emotioner under IVF behandling peakede omkring æg-udtagning, embryo-transfer samt ventetiden før graviditetstesten.

• Et dansk registerstudie fra 2013, der inkluderede knap 43.000 kvinder, som er størstedelen af de kvinder, der blev behandlet med ART (IVF, ICSI, FER æg-donations-cyklusser) fra 1994 til 2009, viste, at incidensen af depression, hvor diagnosen er stillet ved ambulant besøg eller indlæggelse på psykiatrisk afdeling, var lavere end blandt den generelle befolkning.

• Sammenhængen mellem negative emotioner under fertilitetsbehandling og en reduceret graviditetschance kan hverken be -eller afkræftes.

Kilder:

• Boivin J., Takefman JE. Impact of the in-vitro fertilization process on emotional, physical and relational variables. Hum Reprod 1996; 11: 903-907.
• Verhaak CM, Smeenk JMJ, AWM Evers et al Verhaak CM, Smeenk JMJ, Evers AWM, Kremer JAM, Kraainmat FW, Braat DDM. Women’s emotional adjustment to IVF: a systematic review of 25 years of research. Hum Reprod Update 2007; 13: 27-36.
• Volgsten H, Svanberg AS, Ekselius L, Lundkvist Ö, Sundström Poromaa I. Prevalence of psychiatric disorders in infertile women and men undergoing in vitro fertilization treatment. Hum Reprod 2008; 23: 2056-2063.
• Ying L, Wu LH, Loke AY. Gender differences in emotional reactions to in vitro fertilization treatment: a systematic review. J Assist Reprod Genet 2016; 33: 167-179.
• Schaller MA, Griesinger G, Banz-Jansen C. Women show a higher level of anxiety during IVF treatment than men and hold different concerns: a cohort study. Arch Gynecol Obstet 2016; 293: 1137-1145.
• Sejbaek CS, Hageman I, Pinborg A, Hougaard CO, Scmidt L. Incidence of depression and influence of depression on the number of treatment cycles and births in a national cohort of 42 880 women treated with ART. Hum Reprod 2013; 28: 1100-1109.
• Sejbaek CS, Pinborg A, Hageman I, Forman JL, Hougaard CO, Schmidt L. Are repeated assisted reproductive technology treatments and an unsuccessful outcome risk factors for unipolar depression in infertile women? Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94: 1048-1055.
• Gameiro S, Boivin J, Peronace L, Verhaak CM. Why do patients discontinue fertility treatment? A systematic review of reasons and predictors of discontinuation in fertility treatment. Hum Reprod 18 2012; 18: 652-669.
• Matthiesen SM, Frederiksen Y, Ingerslev HJ, Zachariae R. Stress, distress and outcome of assisted reproductive technology (ART): a meta-analysis. Hum Reprod 2011; 26: 2763-2776.
• Boivin J, Griffiths E, Venetis CA. Emotional distress in infertile women and failure of assisted reproductive technologies: meta-analysis of prospective psychosocial studies. BMJ 2011;342:d223.
• Boivin J. How does stress, depression and anxiety affect patients undergoing treatment? Curr Opin Obstet Gynecol 2019; 31: 195-199.
• Wischmann T, Thorn P. (Male) infertility : what does it mean to men? Reprod Biomed Online 2013; 27: 236-243.

Psykosociale følger ved ufrivillig barnløshed og fertilitetsbehandling

Følger efter behandling af barnløshed:   

Størstedelen af dem, der starter i fertilitetsbehandling, vil have født et barn fem år efter initieret behandling. Herefter vil en evt. oplevelse af et hårdt og belastende forløb for de fleste fylde meget lidt.

Negative og potentielt langvarige emotioner kan dog være forbundet med et ikke succesfuldt forløb. At finde accept og nye livsmål og sørge over et uopfyldt ønske om at blive forældre kan tage tid og resultere i efterfølgende belastende perioder. Hos en lille andel, og det er især hos kvinder uden børn, kan der lang tid efter endt behandling stadig persistere negative følger som øget symptomer på angst og depression, nedsat livskvalitet mm. Langt størstedelen af dem, der ikke er succesfulde med fertilitetsbehandling, vil dog tilpasse sig et liv uden børn uden at være præget af negative emotioner på lang sigt. Især det at finde ny mening og alternative mål og drømme er associeret med bedre tilpasning og velbefindende.

En lille men betydelig andel af par kan endda føle, at det har styrket deres forhold at gennemgå forløbet sammen, og generelt vurderer man, at par i fertilitetsbehandling har stærke forhold.

• Et uopfyldt ønske om at blive forældre er generelt associeret med dårligere mentalt helbred og velbefindende. Engagement i nye og alternative livsmål er positivt associeret med bedre mentalt helbred og velbefindende.

• Et svensk tværsnitsstudie fra 2010 viste, at 3 år efter ikke succesfuld IVF behandling var mænd og kvinder stadig i proces og havde ikke endnu acceptereret eller tilpasset sig til et liv uden børn. Kvinder var især sørgende, mens mændene påtog sig en støttende rolle.

• Et prospektivt studie fra 2007 viste, at kvinder der ikke havde født et levendefødt barn efter IVF/ICSI havde en umiddelbar stigning i depressive og angst symptomer under behandling men lignende depressive og angst symptomer 3-5 år efter behandling som før behandling. Kvinder der 3-5 år efter IVF/ICSI stadig holdt fast i et ønske om at få børn havde flere depressive og angst symptomer end de kvinder, der havde et barn i forvejen eller de kvinder, der havde fundet nye mål og drømme i livet.

• Et svensk, prospektivt studie fra 2018 viste, at forekomsten af psykiske lidelser hos personer, der har gennemgået ART (IVF, ICSI, FER og æg-donations-cyklusser) 5 år efter endt fertilitetsbehandling ikke var højere end hos den generelle befolkning. Størstedelen havde affundet sig med et liv uden børn og boede stadig med den samme partner.

• En dansk registerundersøgelse fra 2019 viste, at der var en positiv sammenhæng mellem kvinder, der under behandlingen oplevede fertilitetsrelateret stress og brug af antidepressiv medicin 10 år efter. Større risiko hos kvinder uden børn.

• Et svensk tværsnitsstudie fra 2015 viste, at 20-23 år efter fertilitetsbehandling rapporterede kvinder, der fortsat ikke havde børn, om flere depressive symptomer sammenlignet med kontrolgruppen og kvinder, der levede med børn efter fertilitetsbehandling.

• En dansk registerundersøgelse fra 2011 viste, at kvinder der hverken havde et barn før eller efter behandling, havde over to gange så stor risiko for at begå selvmord sammenlignet med kvinder, der havde mindst et barn efter fertilitetsbehandling.

• En dansk registerundersøgelse fra 2018 viste, at der ikke var øget risiko for et opløst ægteskab eller parforhold for par, der havde gennemgået ART (IVF, ICSI, FER og æg-donations-cyklusser). Fælles barn eller børn var generelt en beskyttende faktor ifm. bevaret forhold.

Kilder:

• da Silva SM, Boivin J, Gameiro S (2016).  Self-Regulation and Wellbeing When Facing a Blocked Parenthood Goal: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 11(6): e0157649.
• Gameiro S, Finnigan A. Long-term adjustment to unmet parenthood goals following ART: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2017; 23: 322-337.
• Volgsten H, Svanberg AS, Olsson P. Unresolved grief in women and men in Sweden three years after undergoing unsuccessful in vitro fertilization treatment. Acta Obstet Gynecol 2010; 89: 1290-127.
• Volgsten H, Schmidt L, Svanberg AS, Ekselius L, Poromaa IS. Psychiatric disorders in women and men up to five years after undergoing assisted reproductive technology treatment – a prospective cohort study. Hum Fertil 2019; 22: 277-282.
• Pedro J, Vassard D, Malling GMH, Hougaard CO, Schmidt L, Martins MV. Infertility-related stress and the risk of antidepressants prescription in women: a 10-year register study. Hum Reprod 2019; 32: 1505-15013.
• Vikström J, Josefsson A, Bladh M, Sydsjö G. Mental health in women 20–23 years after IVF treatment: a Swedish cross-sectional study. BMJ Open 2015;5:e009426
• Kjaer TK, Jensen A, Dalton SO, Johansen C, Schmiedel S, Kjaer SK. Suicide in Danish women evaluated for fertility problems. Hum Reprod 2011; 26: 2401-2407.
• Martins MV, Vassard D, Hougaard CO, Schmidt L. The impact of ART on union dissolution: A register-based study in Denmark 1994-2010. Hum Reprod 2018; 33: 434-440.
• Verhaak CM, Smeenk JMJ, AWM Evers et al Verhaak CM, Smeenk JMJ, Evers AWM, Kremer JAM, Kraainmat FW, Braat DDM. Women’s emotional adjustment to IVF: a systematic review of 25 years of research. Hum Reprod Update 2007; 13: 27-36.
• Petersen BD, Pirritano M, Block JM, Schmidt L. Marital benefit and coping strategies in men and women undergoing unsuccessful fertility treatments over a 5-year period. Fertil Steril 2011; 95: 1759-1763.
• Verhaak CM, Smeenk JMJ, Nahuis MJ, Kremer JAM, Braat DDM. Long-term psychological adjustment to IVF/ICSI treatment in women. Hum Reprod 2007; 22: 305-308.

Psykosociale tiltag i forbindelse med barnløshed og deres effekt

I Danmark har vi ingen krav om psykosociale behandlingstilbud i offentligt eller privat regi, og det er op til den enkelte klinik, om der er sat ekstra ressourcer og personale af til at håndtere dette.

To store organisationer NFS, Nordic Fertility Society, og ESHRE, European Society of Human Reproduction and Embryology, har i hhv. 2013 og 2015 udviklet hver en guideline med evidensbaseret råd og vejledning ifm. psykosocial behandling af patienter, der er eller har været i fertilitetsbehandling. Sundhedsfaglige, der implementerede enkelte anbefalinger fra ESHRE guidelinen, rapporterede i 75% af tilfældene, at det bedrede forløbet for patienterne.

Der findes forskellige screeningsværktøjer som SCREENIVF og FertiQol, der begge anbefales i de to guidelines fra NFS og ESHRE. Med dem kan man screene for psykisk sårbarhed og score aktuel psykosocial tilstand hos nuværende eller tidligere fertilitetspatienter. Helt grundlæggende men enormt væsentligt er det i de to guidelines og andre studier også vist, at patientcentreret behandling har en stor og vigtig effekt på at bedre trivsel og mindske symptomer på stress, angst og depression for patienter i fertilitetsbehandling. Patientcentreret behandling beror på fokus og respekt for parret eller den enkeltes værdier og følelser. Dette kræver en vedvarende involvering i forløbet med god og sufficient information om både det fysiske og psykiske aspekt af behandlingen. Behandling skal altså både være professionel og konkret men også empatisk og fleksibel. I en nordisk sammenhæng har især gruppebaserede interventioner, der fokuserer på udvikling af kompetencer, dette kan eks. være hensigtsmæssige coping-strategier, vist sig at have en positiv effekt ifm. reducere symptomer på depression, angst og stress.

Kilder:

• Gameiro S, Sousa-Leite M, Vermeulen N. Dissemination, implementation and impact of the ESHRE evidence-based guidelines. Hum Reprod Open 2019: 1-11.
• Garre VFS, Yoon F, Petersen KB. Anbefalet behandlingstilbud ved psykosociale konsekvenser af infertilitet og fertilitetsbehandling. Ugeskr Læger 2020; 182: V08190430.
• Yoon F, Farver-Vestergaard I, Skovgaard NG, Ingerslev HJ, Zachariae R. Efficacy of psychosocial interventions for psychological and pregnancy outcomes in infertile women and men: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2015; 5: e006592.
• Gameiro S, Canavarro MC, Boivin J. Patient centred care in infertility health care: Direct and indirect associations with wellbeing during treatment. Patient Educ Couns 2013; 93: 645-654.
• Schmidt L, Järvholm S, Ólafsdóttir SH. NFS Nordic Fertility Society clinical guideline psychosocial aspects of infertility and treatment. Nordic Fertility Society, 2013: 1-20.
• Gameiro S, Boivin J, Dancet E, de Klerk C, Emery M, Lewis-Jonas C, Thorn P, Van den Broeck U, Venetis C, Verhaak CM, Wischmann T, Vermeulen N. ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction – a guide for fertility staff. Hum Reprod 2015; 30: 2476-85.

Link til fertiQol spørgeredskab

Forsknings artiklen ovenfor er forfattet af foreningens videnskabelige redaktør Victoria Frederikke Stenderup Garre.

Indsend din artikel

Har du en forskningsartikel eller anden forskning indenfor dette felt, så lad os høre fra dig på kontakt@fertilitycare.dk